A contratação de plano de saúde é uma alternativa comum para quem quer garantir acesso a um melhor atendimento. Dessa forma, é necessário tomar cuidados ao contratar um plano de saúde.
Frequentemente aumenta a descrença no sistema público de saúde e o alto custo do sistema privado não permite assiduidade. Por isso, é preciso ficar alerta para evitar prejuízos, principalmente nos momentos de maior vulnerabilidade.
Mesmo as pessoas com algum conhecimento na área da saúde têm dúvidas na hora de escolher ou trocar de plano. Muitos são os cuidados ao contratar um plano de saúde, levando-se em consideração fatores que variam a depender do caso.
Muitas vezes, o que deveria trazer segurança, acaba trazendo dor de cabeça. Quando os beneficiários se encontram em circunstâncias em que a empresa contratada traz mais empecilhos do que soluções.
Os dissabores com as operadoras não se limitam a solicitações não autorizadas, entre eles, temos também:
- problemas com procedimentos e coberturas;
- reembolsos;
- prazos máximos para atendimento;
- suspensão e rescisões contratuais;
- rede conveniada de atendimento;
- mensalidades;
- dentre outros.
Questões ligadas a contrato e à carência também são frequentemente levados a processos judiciais.
Mesmo que o cliente tenha problemas de saúde, as operadoras não podem cobrar taxas de adesão ou se recusar a vender planos.
Da mesma forma, se o beneficiário apresentar enfermidade antes da compra do convênio médico, a empresa pode fazer uma cobertura parcial temporária.
Nesse caso, é estabelecido prazo de carência de até 24 meses. Este é o período em que o beneficiário não terá acesso à UTI, a processos de alta complexidade ou cirurgias ligadas ao problema.
Planos de saúde são compostos por coberturas assistenciais, que alteram conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Exames e tratamentos que compõem o rol devem ter cobertura obrigatória pelas operadoras.
TIPOS DE COBERTURAS ASSISTENCIAIS
As coberturas assistenciais se desdobram para cinco segmentos: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência e odontológica.
Assim, a cobertura ambulatorial consiste em prestação de serviços ligados ao ambulatório, como consultas médicas.
Entretanto, se o procedimento médico determinar internação em hospital, ainda que abaixo do tempo definido, o beneficiário não terá direito de fazê-lo pelo plano.
A cobertura hospitalar pode ser com ou sem obstetrícia. Ambas garantem a prestação dos serviços ligados à internação hospitalar e não há limite de tempo para internações após o período de carência.
Porém, na opção com obstetrícia, há cobertura assistencial ao filho recém-nascido do consumidor, seja biológico ou adotivo, pelo primeiro mês após o parto.
Os planos com cobertura referencial incluem tanto a assistência ambulatorial quanto a hospitalar, com obstetrícia e acomodação em enfermaria.
Instituído pela lei nº 9.656/98, o consumidor deverá ter atendimento integral de urgência e emergência após 24 horas da vigência.
Em suma, é possível consultar os procedimentos, exames e tratamentos de cada cobertura assistencial no site da ANS.
O beneficiário pode, também, tirar dúvidas e fazer reclamações tanto pela Central de Atendimento ao Consumidor da Agência, pelo link, e pelo número de telefone 0800-701-9656.
CONFIRA AS DICAS SOBRE OS CUIDADOS AO CONTRATAR UM PLANOS DE SAÚDE
- Escolha plano e operadora de saúde confiáveis:
Antes de contratar verifique na ANS o número de registro da operadora e plano.
Dessa forma, conhecerá a performance dessa operadora de planos de saúde no programa de Qualificação da ANS e a posição dela no ranking.
- O que constar no contrato, deve ser coberto pelo plano:
O plano não é obrigado a cobrir tudo o que o beneficiário precisar, apenas deve oferecer: consultas, exames e tratamentos previstos no contrato – por isso é importante muita atenção na hora da escolha.
A ANS estabelece o mínimo que precisa ser oferecido no contrato, de acordo com cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).
Se o contrato prever algum atendimento que não esteja na lista prevista pela ANS, o plano é obrigado a cobrir.
- O preço do plano é influenciado pelos serviços que oferece e pela idade do consumidor:
Um plano que só dê direito a atendimento na cidade em que o beneficiário mora tende a ser mais barato do que um plano de atendimento nacional.
Outro fator que influencia o preço de um plano de saúde é a idade: quanto mais idosa a pessoa for, maior a frequência de uso dos serviços de saúde, por isso, o plano tende a ser mais caro.
Para saber mais sobre o fator idade, confira nosso outro artigo, clicando aqui.
- Os reajustes de preços são anuais e por mudança de faixa etária:
Os planos de saúde individuais ou familiares podem ser reajustados de duas formas:
- reajuste anual, definido pela ANS, na data de aniversário do contrato;
- reajuste por mudança de faixa etária. O primeiro reajuste por mudança de faixa etária é aos 19 anos; depois, de 5 em 5 anos, e o último, aos 59 anos.
Mais Algumas Dicas Sobre o Tema
5. Não existe diferença de preços entre corretores:
Antes de fechar o contrato, caso o corretor ofereça o mesmo plano, com as mesmas coberturas, por um valor menor, o consumidor deve ligar na operadora para consultar o CPF ou CNPJ do profissional, a fim de saber se o mesmo é habilitado para vender os produtos desta empresa.
Também é importante nunca fazer depósitos em contas pessoais e sim pagar a mensalidade por boleto bancário ou cheque nominal.
- Para ajudar o consumidor a preencher a declaração de saúde, a operadora pode indicar um médico, sem custo:
O consumidor deve preencher uma declaração de saúde, respondendo verdadeiramente se tem alguma doença ou problema de saúde e, caso julgue necessário, a empresa pode indicar um médico para ajudar, sem qualquer custo.
Entretanto, se o consumidor preferir ser orientado por um médico de sua preferência, poderá fazê-los, porém, assumindo o custo dessa orientação.
Pode ainda ser solicitada uma perícia médica, que deverá ser paga pela operadora que vende o plano.
- Doenças preexistentes devem ser declaradas no momento da contratação do plano:
Posteriormente a empresa pode oferecer duas alternativas:
- por até dois anos suspender o atendimento de alguns procedimentos relacionados à doença que não foi declarada; ou
- fazer um acréscimo ou agravo no valor das mensalidades para que o cliente tenha direito a todos os atendimentos, inclusive os relacionados a essa doença.
Finalizando, mais alguns cuidados ao contratar plano de saúde
8. A empresa deve entregar cópia do contrato assinado ao consumidor no momento em que contratar um plano:
Nessa cópia deve constar todas as condições de utilização como: o preço da mensalidade, as formas de reajuste e a cobertura que tem direito; a relação de todos os profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios credenciados ou referenciados; o manual de orientação ou guia de leitura contratual.
- A operadora só pode cancelar o contrato nos seguintes casos:
casos de fraude, tais como: deixar de declarar uma doença, “emprestar” a carteirinha para outra pessoa, pedir reembolso de uma consulta com dois recibos com datas diferentes, entre outros;
não pagamento da mensalidade por dois meses, consecutivos ou não. Nos casos de cancelamento do contrato por não pagamento da mensalidade, a operadora é obrigada a avisar o consumidor com antecedência de 10 dias.
10. Há diferentes carências para utilização de diferentes procedimentos:
Os períodos variam de 24 horas a 10 meses, com a exceção de 24 meses para doenças preexistentes para clientes que não possuam plano de saúde anterior.
- Os contratos são celebrados para o período de 12 meses:
Caso seja feito um cancelamento antes deste período há previsão de multa.
Fiquem atentos aos seus direitos!
OAB/SP 347.112
Advogada Especialista em Direito Previdenciário, Sócia do Escritório Severo Sandrin Advogados.