Obrigações e deveres dos planos de saúde

Os planos de saúde são contratados pelos usuários que desejam ter um atendimento qualificado, diferenciado e melhor, do que o ofertado pelo sistema público. Muitas vezes a realidade se mostra bem diferente e o usuário acaba enfrentando alguns problemas. Para evitar que você contrate algo que não atenda às suas expectativas, saiba mais sobre as obrigações e deveres dos planos de saúde.

 

Obrigações e deveres dos planos de saúde:

1. Consultas médicas ilimitadas, internação hospitalar e em CTI;
2. Durante a internação todas as sessões e consultas com outros profissionais de saúde, desde que solicitadas pelo médico assistente, são cobertas pelo plano e não possuem limite;
3. Consultas e sessões com outros profissionais de saúde durante a segmentação ambulatorial possuem cobertura obrigatória, desde que cumpridas as normas de utilização;
4. Fornecimento de bolsas coletoras a pacientes ostomizados;
5. Medicamentos imunobiológicos usados no tratamento de artrite reumatoide e medicamentos imunobiológicos endovenosos para o tratamento de artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante, nos planos ambulatoriais;
6. Cirurgia por videolaparoscopia e radioterapia com modulação da intensidade do feixe para tumores da região de cabeça e pescoço;
7. No caso de planos odontológicos, há a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos preventivos, restaurações, endodontia e de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente, e cobertura de cirurgias menores odontológicas, realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

 

Garantias dos planos de saúde:

As operadoras dos planos de saúde não podem recusar contratos de pessoas que sejam portadoras de doenças ou lesões preexistentes, porém, podem oferecer uma cobertura parcial temporária.

Nesse sentido, a Cobertura Parcial Temporária consiste em um período de 24 meses, contados a partir da assinatura do contrato, que não cobre as despesas com cirurgias, internação em UTI e CTI e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença relacionada.

1. Aids, câncer e doenças infectocontagiosas são obrigatoriamente cobertas pelos planos de saúde, dentro dos limites do contrato assinado. Porém, se forem consideradas preexistentes, entram na hipótese da CPT – cobertura parcial temporária.
2. Fisioterapia, quando indicada por médico credenciado, deve ser coberta pelo plano, e não pode ter a quantidade limitada. Já as psicoterapias, têm a cobertura mínima obrigatória de 12 sessões por ano de contrato.
3. Procedimentos especiais, como quimioterapia, hemodiálise, radioterapia, hemoterapia, entre outros, têm a cobertura obrigatória quando fazem parte de tratamento prestado durante internação hospitalar.
4. As cirurgias bariátricas, para tratamento de obesidade mórbida, só são cobertas pelo plano de saúde quando indicadas por médico e respeitar algumas outras diretrizes determinadas em normas específicas.
5. Os planos de saúde são obrigados a cobrirem transplantes de rins e córneas, inclusive, as despesas com doadores vivos, medicamentos, despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, além de acompanhamento clínico após a cirurgia.
6. Miopia, hipermetropia e astigmatismo possuem cobertura obrigatória para os pacientes maiores de 18 anos, com grau estável há pelo menos um ano, e que se encaixem nos parâmetros:

• • Miopia moderada a grave, entre 5 e 10 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus;
  • Hipermetropia de até 6 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus;
•  7. Órteses, próteses e demais acessórios devem ser obrigatoriamente fornecidos quando no plano contratado há cobertura para internação hospitalar e sejam derivados de procedimentos cirúrgicos.

Portanto, portadores de necessidades especiais não podem ser impedidos de contratar plano de saúde. Os menores de 18 anos, maiores de 60 e gestantes têm direito a acompanhantes.

 

Planos de saúde não são obrigados a cobrir:

• Tratamentos de rejuvenescimento ou emagrecimento para fins estéticos;
• Tratamentos experimentais, sem comprovação científica;
• Cirurgias plásticas;
• Fornecimento de remédios não registrados na ANVISA;
• Inseminação artificial;
• Tratamentos considerados ilícitos, antiéticos, ou não reconhecidos pelas autoridades;
• Fornecimento de remédios para tratamento domiciliar, exceto antineoplásicos orais para uso domiciliar e para controle de reações adversas causadas por quimioterapia.

Dese modo, os planos de saúde muitas vezes usam artifícios para não cobrir determinados procedimentos, prejudicando os usuários. Entre em contato com nossos advogados e esclareça sobre as condições do seu contrato. Tenha todos os seus direitos garantidos.

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